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 真要命！洗腎誤用自來水 台大坦承疏失

中國時報【倪浩倫╱台北報導】

台大醫院加護病房傳出洗腎管路接錯，將本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，誤將自來水輸入病患體內，計有6名患者受影響，其中1人在數天後死亡，疑與接錯管有關。對此，台大醫院指出，目前證據顯示，誤接管與病患的死亡「無相關」，但仍在第一時間完成檢討，並徹底改正系統性流程和設備，同時主動跟家屬說明並表達歉意。

台大醫院加護病房日前疑似因洗腎機器接孔處標示不清，出現本應插入RO逆滲透水的管路，不慎用到另一條未經處理的一般自來水管線的意外事件，醫護人員在發現接錯後，立刻換回正確管線，同時向院方報告。

台大回應 接錯管與死亡無相關

據指出，整起事件共有6名重症患者受影響，事後部分患者出現發燒，其中1人則在數日後過世，由於時間點相當接近、敏感，引發家屬質疑，但經院方初步研判，患者死因應和自身重症有關，與管線接錯無太大關聯。

據內部相關人員表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有透析膜最後一道保護措施，從臨床來看，接錯管線可能讓自來水內不純物質跑進洗腎患者體內，但影響有限，不見得會產生立即性的傷害，不過，接錯管線確實不應該發生，必須檢討。

台大醫院昨日傍晚回應表示，院方平時針對各項異常事件，均會進行通報改善，此案第一時間也已確實完成檢討，並徹底改正系統性流程及設備，同時主動和家屬說明和致歉。

實在太扯 北市衛生局介入調查

對於其中1名病患是否因管線接錯而死亡，台大強調，眾多因素之間，究竟是時序關係，還是因果關係，台大都秉著實事求是的精神進行驗證，但目前的證據均顯示兩者之間「無相關」。

台大強調，相關病人後續情況，會由專業醫療團隊持續觀察，並給予最好的醫療照顧，亦會再深切檢討；至於是否懲處失職人員，台大則未多做說明。

對此嚴重烏龍事件，衛福部及北市衛生局都已介入調查，衛福部稱，已請衛生局著手調查，先釐清事情真相，才有辦法做後續處置。醫界人士直呼太扯，但多認為接錯管應不致導致死亡，不過還是應看調查如何而定，台大也應對此做更詳細說明。

🤒 醫療疏失好誇張

醫界：台大犯這種錯 難以置信
醫界直言 病人收太多遲早會出錯
洗腎接錯管 恐引發敗血症
醫改會批台大 球員兼裁判
危機處理不見SOP 龍頭淪恐龍

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